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河口区城镇职工医疗保险政策-2016(吴香)  
 
 
河口区城镇职工医疗保险政策-2016
时  间:2016.9.25                  
授课人:吴香
用人单位参保及医疗保险费的补缴
用人单位应按规定及时足额缴纳医疗保险费。未按规定时间足额缴费的,视为欠费。欠费在6个月以内的,用人单位应以补缴时缴费基数(不得低于省在岗职工平均工资的60%),按8.5%的比例进行补缴,按规定缴纳滞纳金,补缴后补划个人账户,补缴期间按规定享受基本医疗保险待遇;欠费在6个月以上的,用人单位应以补缴时缴费基数(不得低于省在岗职工平均工资的60%),按4.5%的比例进行补缴,按规定缴纳滞纳金,补缴后不补划个人账户,补缴期间享受基本医疗保险待遇。
城镇个体工商户和灵活就业人员参保及补缴
城镇个体工商户和灵活就业人员参加城镇职工基本险可按上年度省在岗职工平均工资的60%-300%为缴费基数,按8.5%的比例,于每年12月31日前缴纳当年的基本医疗保险费。个人账户划拨及基本医疗保险待遇与城镇参保职工相同。城镇个体工商户和灵活就业人员首次参保时,实行3个月的免责期(免责期内不享受基本医疗保险待遇,自缴费之日起满3个月后方可享受基本医疗保险待遇。下同)。城镇个体工商户和灵活就业人员应按规定及时足额缴纳医疗保险费。未在当年12月31日前足额缴费的,视为欠费。欠费在6个月以内的,城镇个体工商户和灵活就业人员应以补缴时缴费基数,按4.5%的比例进行补缴,补缴后不补划个人账户,补缴期间按规定享受基本医疗保险待遇;欠费在6个月以上的,需重新参保,并实行3个月的免责期。以前参加过城镇职工基本医疗保险,后期转为城镇个体工商户或灵活就业人员继续参保的(不属于首次参保),中断缴费6个月以内的,城镇个体工商户或灵活就业人员应以补缴时缴费基数,按4.5%的比例进行补缴,补缴后不补划个人账户,补缴期间按规定享受基本医疗保险待遇;中断缴费6个月以上的,需重新参保,并实行3个月的免责期。
普通门诊统筹费用的支付方式
参保职工就医时发生的符合规定的普通门诊医疗费以下或者最高支付限额以上部分由个人账户或者现金支付。起付线以上、最高支付限额以下部分,属于个人自付的,由个人账户或者现金支付;属于统筹基金支付的,由签约医疗机构垫付。普通门诊统筹费用由各签约医疗机构于每季度初15日内,持相关资料与医疗保险经办机构对账、核算。
门诊慢性病的病种范围
恶性肿瘤(含白血病)、器官移植(抗排异治疗)、慢性肾功能衰竭、精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双相情感障碍、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、支气管扩张、慢性肺源性心脏病、肺间质纤维化、慢性肝炎、肝硬化、溃疡性结肠炎、高血压病(合并心、脑、肾并发症)、冠心病、慢性心功能不全、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、真红细胞增多症、骨髓增生异常综合症、原发性血小板增多症、类风湿性关节炎、多发性大动脉炎、多肌炎和皮肌炎、干燥综合症、强直性脊柱炎、股骨头坏死、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症)、骨软化病、瑞特综合症、再生障碍性贫血、癫痫、系统硬化病、白塞病、成年人腺垂体功能减退症(含席汉氏综合征)、系统性红斑狼疮、垂体瘤、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、帕金森病、重症肌无力、肝豆状核变性、脑梗塞及脑出血(恢复期及后遗症期)、慢性球后视神经炎、银屑病,血友病共48种(类)。
门诊慢性病的结算标准
门诊慢性病医疗费起付标准为每半年300元,起付标准以上门诊慢性病医疗费用,甲类药品、诊疗项目费用统筹基金按90%予以支付,乙类药品、诊疗项目费用个人先自付5%后再按甲类项目给予支付(统筹基金支付比例为85.5%)。一个医疗年度内门诊慢性病与住院费用医疗保险统筹基金最高支付总额由市人力资源和社会保障局根据社会保障发展水平和基金支付能力确定。
长期居住外地人员的结算方式
长期居住外地的门诊慢性病患者,在居住地选择的定点医疗机构发生的符合规定的门诊慢性病的费用,先由个人垫付,于每年1月上旬、7月上旬持门诊慢性病手册、发票、处方、化验检查报告单、社会保障卡复印件到医疗保险经办机构按规定报销。因病情需要转往上级医院的须将个人申请、门诊慢性病定点医疗机构的转诊证明和接诊医疗机构的门诊病历复印件同时报医疗保险经办机构。
住院费用的支付标准
  1、住院费用。在三级、二级、一级医院住院治疗的,起付标准分别为400元、300元、200元,退休人员起付标准减半,当年第三次住院不设起付标准。甲类药及诊疗项目支付比例分别为85%、90%、95%,乙类药及诊疗项目个人先自负5%后,按甲类药及诊疗项目支付比例进行报销,非甲非乙类药品及诊疗项目不予报销。   2、最高支付限额。一个医疗年度内最高支付限额为50万元,其中,基本医疗保险统筹基金最高支付20万元,大额医疗保险统筹基金最高支付30万元,大额医疗保险部分支付比例为95%。3、公务员医疗补助。在一个医疗年度内,发生的符合统筹基金支付范围并由个人承担的门诊慢性病费用、住院费用,累计超过当年个人缴费基数10%的部分,由公务员医疗补助基金支付,支付比例为95%。
住院费用的有关要求
1、参保职工到联网定点医院就医时,必须进行联网结算,不联网结算的报销比例降低5%。参保职工到非联网定点医院就医时,必须到区社保中心进行登记备案,不备案的报销比例降低5%。2、未缴费单位职工或个人到联网定点医院就医时,也应进行联网结算,先由定点医院审核录入本人住院期间的所有信息,缴费后,可持发票、医保结算清单、住院登记告知单、用药明细、出院诊断证明等材料到区社保中心职工医保股报销。
待遇标准及结算办法()
(一)老年护理、家庭病床待遇标准及结算办法
1、参保人员在养老机构或居家发生的符合规定的医疗、护理费用,不设起付线,统筹范围内个人自负5%,统筹基金支付95%。  2、医疗保险经办机构与定点护理服务机构之间实行定额结算办法,不分医院级别,每床日的定额标准是60元,参保人员个人自负后的剩余部分由统筹基金支付。
(二)医疗专护待遇标准及结算办法
 1、参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的医疗、护理费用,不设起付线,按实际发生额承担个人自负部分。其中,二级医疗机构个人自负10%,统筹基金支付90%;三级医疗机构个人自负15%,统筹基金支付85%。
 2、医疗保险经办机构与定点医疗机构之间实行“定额包干”的结算办法,每床日的定额标准是二级医疗机构170元,三级医疗机构200元,参保人员个人自负后的剩余部分由统筹基金支付。
 
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